Заявление о назначении выплат работнику в связи с несчастным случаем

Заявление пострадавшего сотрудника после несчастного случая: работник просит осуществить причитающиеся страховые выплаты и компенсировать расходы на реабилитацию с указанием суммы в рублях. Заполняются дата и место происшествия и перечень приложений. Бланк оформлен на имя руководителя организации, содержит гриф СОГЛАСОВАНО с подписью и датой, а завершается датой, подписью и расшифровкой.