Заявление о возмещении расходов на обязательный медицинский осмотр, оплаченный за счет работника

Заявление о возврате работнику денег за обязательный предварительный медосмотр, оплаченный им самим, со ссылкой на часть 9 статьи 220 Трудового кодекса Российской Федерации. В приложении указывается квитанция с датой, номером и суммой, подтверждающая оплату осмотра. Шапка бланка содержит должность и наименование организации, ФИО руководителя и данные заявителя, внизу дата, подпись и расшифровка подписи, а также блок согласования.