Заявление о согласии на удержание из заработной платы излишне выплаченных отпускных

Согласие работника на удержание излишне выплаченных отпускных при увольнении по основанию, предусмотренному п. 3 ч. 1 ст. 77 ТК РФ. В тексте указываются продолжительность предоставленного отпуска, дата его начала и сумма переплаты цифрами и прописью. Со ссылкой на абз. 5 ч. 2 ст. 137 ТК РФ работник заявляет о согласии удержать эту сумму полностью из окончательного расчёта. Есть шапка с адресатом, внизу подпись и расшифровка.