Акт об отказе ознакомления с приказом о прекращении трудового договора

Акт об отказе работника ознакомиться с приказом о прекращении трудового договора; в бланке уже вписана формулировка о прекращении договора в связи с неоднократным неисполнением трудовых обязанностей. Заполняются номер акта, место и дата, данные составителей, ответственного за кадровый учет и работника, дата и номер приказа. Есть два варианта отметки об отказе с пометкой ненужное зачеркнуть и три строки подписей.