Заявление о выплате пособия в результате постановки на учет в ранние сроки беременности

Заявление работницы на имя руководителя с просьбой выплатить пособие в связи с постановкой на учет в медицинское учреждение на ранних сроках беременности со ссылкой на статью 255 Трудового кодекса РФ. В шапке должность и наименование организации, ФИО руководителя и заявителя, паспортные данные и адрес регистрации. В приложении - справка из медицинского учреждения с датой и номером. Внизу дата, подпись и расшифровка.