Заявление о выдаче дубликата трудовой книжки в связи с ее утратой

Короткое заявление на имя руководителя с просьбой выдать дубликат трудовой книжки в связи с её утратой. Бланк состоит из шапки с должностью и ФИО руководителя, наименованием организации и данными заявителя, одной фразы с просьбой и реквизитов подписи: должность, личная подпись, расшифровка подписи и дата. Дополнительных приложений и ссылок на нормы в тексте нет.