Заявление о предоставлении дополнительных перерывов для кормления ребенка

Заявление работницы с просьбой установить суммированные перерывы для кормления ребёнка. Заполняются дата, с которой они предоставляются, и время начала и окончания перерыва с точностью до минут, при этом в тексте оговорено, что перерывы присоединяются после перерыва для питания и отдыха.