Заявление о предоставлении отпуска в связи с усыновлением

Заявление о предоставлении отпуска по уходу за ребенком в связи с усыновлением со ссылкой на статью 257 Трудового кодекса РФ и с просьбой о выплате пособия по государственному страхованию. Заполняются дата начала отпуска и ФИО ребенка, в приложении - решение суда об усыновлении с наименованием суда и датой. Есть шапка на имя руководителя, гриф СОГЛАСОВАНО, внизу дата, подпись и расшифровка.