Заявление о переводе на другую должность в связи с беременностью

Заявление беременной сотрудницы о переводе на другую работу, исключающую воздействие неблагоприятных производственных факторов, с сохранением среднего заработка по прежней работе. Заполняются ФИО, должность и подразделение, дата медицинского заключения и наименование выдавшего его учреждения. Есть гриф СОГЛАСОВАНО с подписью и датой, внизу дата, подпись и расшифровка.