Заявление о предоставлении дополнительного выходного дня женщине, работающей в сельской местности

Заявление женщины, работающей в сельской местности, о предоставлении ежемесячного дополнительного выходного дня без сохранения заработной платы со ссылкой на ст. 263.1 ТК РФ. В бланке есть блок согласования и шапка на имя руководителя с должностью и ФИО заявителя в родительном падеже, а также строка для порядка предоставления выходного, например последний рабочий день месяца. Внизу дата, подпись и расшифровка.