Запрос в медицинское учреждение о тяжести травмы в результате несчастного случая

Письмо на фирменном бланке организации с просьбой выдать медицинское заключение по форме № 315/у о тяжести травмы работника, обратившегося за помощью после несчастного случая на производстве. Предусмотрены поля для исходящего номера и даты, адресата, ФИО потерпевшего и наименования организации. Подписывает представитель по доверенности с указанием ее номера, даты и своего ФИО.