Отказ работника от работы на новых условиях

Заявление работника об отказе продолжать работу в новых условиях, с полем для описания самих условий. В тексте подтверждается, что заявителю разъяснены последствия отказа: трудовой договор будет прекращен по п.7 ч. 1 ст. 77 Трудового кодекса РФ с выплатой выходного пособия в размере двухнедельного среднего заработка. Шапка содержит данные руководителя и заявителя, блок СОГЛАСОВАНО, внизу дата, подпись и расшифровка.