Заявление об отказе от работы в новых условиях

Заявление, которым работник фиксирует отказ от продолжения работы в новых условиях, с полем для описания самих изменений. В тексте отдельно подтверждается, что сотруднику разъяснены последствия отказа: трудовой договор будет прекращён по п. 7 ч. 1 ст. 77 Трудового кодекса РФ с выплатой выходного пособия в размере двухнедельного среднего заработка. Шапка на имя руководителя, гриф СОГЛАСОВАНО, внизу дата, подпись и расшифровка.