Заявление об освобождении от работы для прохождения диспансеризации

Заявление на имя руководителя о предоставлении двух дополнительных выходных дней для прохождения диспансеризации с указанием конкретных дат начала и окончания. Бланк содержит гриф СОГЛАСОВАНО, шапку с должностью и наименованием организации, ФИО руководителя и строку для его подписи, реквизиты заявителя с должностью и подразделением, а внизу дату, подпись и расшифровку подписи.