Заявление о согласии на отзыв из отпуска

Документ, которым работник подтверждает согласие на отзыв из ежегодного основного оплачиваемого отпуска с указанной даты. Дополнительно он просит предоставить неиспользованную часть отпуска, вписывая количество дней и период с даты по дату. Есть поля для ФИО и должности, шапка с адресатом и данными заявителя, блок СОГЛАСОВАНО с подписью и датой, а внизу дата, подпись и расшифровка.