Заявление на увольнение без отработки

Заявление об увольнении по собственному желанию без установленной законом отработки: в качестве причины указана госпитализация в лечебное учреждение, есть поле для желаемой даты увольнения. Шапка заполняется должностью и ФИО руководителя, наименованием организации и данными работника с указанием структурного подразделения. Внизу дата, подпись и расшифровка подписи.