Акт об отказе сотрудника подписать уведомление о необходимости дать объяснение

Акт о том, что работник отказался подписать уведомление о необходимости дать письменное объяснение. В тексте перечисляются работники, в присутствии которых сотрудник, ответственный за кадровый учет, вручил уведомление, указываются помещение, дата уведомления и факт, по которому требуется объяснение. Отдельно зафиксировано, что уведомление было зачитано вслух. Внизу подписи с должностями и расшифровками.