Акт об отказе сотрудника подписать уведомление о сокращении штата

Акт об отказе сотрудника проставить отметку о получении уведомления о сокращении штата. В тексте указываются должность и ФИО работника, дата и номер врученного уведомления, а также фиксируется, что с уведомлением он ознакомился, но подпись о получении ставить отказался. Ниже поля для должности, подписи и ФИО составителя и блок, где содержание акта подтверждают личными подписями ещё несколько сотрудников.