Акт об отказе ознакомления с приказом

Акт об отказе работника ознакомиться с приказом. В бланке проставляются номер акта, место составления, должности и фамилии присутствующих работников, данные сотрудника кадровой службы, предложившего ознакомиться, должность и ФИО работника, а также краткое содержание, дата и номер приказа. Есть две формулировки на выбор по принципу ненужное зачеркнуть и три строки подписей с расшифровками.